DRG付費(fèi)是我國醫(yī)保支付方式改革的核心模式之一。近日，記者走訪了四川省遂寧市內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門，探尋這項改革背后的創(chuàng)新實踐與典型經(jīng)驗。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)：科學(xué)管控，讓基金可持續(xù)

DRG付費(fèi)是將疾病按診斷相似性、治療復(fù)雜度和資源消耗程度分組，每組設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)按分組“打包價”支付給醫(yī)院，超支由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余可留用，不再是按項目逐項報銷。

“改革前，醫(yī)保付費(fèi)方式類似吃點菜，按單個菜品計算費(fèi)用。醫(yī)院為增加自身收益，可能出現(xiàn)過度醫(yī)療的問題，從而給患者和醫(yī)保基金帶來壓力。DRG付費(fèi)就如同吃套餐，費(fèi)用固定?！彼鞂幨嗅t(yī)保中心副主任何昌斌表示，雖然都是總額控制下付費(fèi)，但前者是事后控費(fèi)，后者是事前控費(fèi)，兩者控費(fèi)效果截然不同。

2022年，遂寧正式對全市有住院結(jié)算病例的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實行DRG付費(fèi)，并相繼出臺《遂寧市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實施細(xì)則》《遂寧市按中醫(yī)療效價值開展DRG醫(yī)保付費(fèi)管理辦法》《遂寧市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)法付費(fèi)特殊病例管理辦法（試行）》等一系列辦法，推動DRG付費(fèi)規(guī)則與本地醫(yī)療服務(wù)實際進(jìn)一步契合。

要讓DRG付費(fèi)改革真正落地見效，關(guān)鍵在于調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)縣醫(yī)保部門的積極性。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為診療服務(wù)的直接提供者，其配合程度直接影響改革成效。”何昌斌介紹，遂寧通過建立協(xié)商談判機(jī)制、月度分組反饋機(jī)制、年度清算修正制度等，及時解決問題，防范矛盾積累；同時，配套開展專業(yè)培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)運(yùn)用付費(fèi)規(guī)則，提升精細(xì)化運(yùn)營能力。

針對區(qū)縣醫(yī)保管理部門動力不足的問題，2024年，遂寧還創(chuàng)新實施了區(qū)域總額預(yù)算管理，將總額控制目標(biāo)分解到屬地，并同步建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的調(diào)控機(jī)制?！霸谀甓惹逅銜r我們還會根據(jù)各區(qū)域參保征收情況、基金管理情況等因素進(jìn)行調(diào)劑，完成得好就多補(bǔ)，反之少補(bǔ)。”在何昌斌看來，這樣既避免了“一刀切”管控的僵化，又激發(fā)了基層管理部門的創(chuàng)新活力。

醫(yī)院：從“被動控費(fèi)”變“主動提質(zhì)”

“實行DRG付費(fèi)改革后，我們不得不‘精打細(xì)算’，現(xiàn)在已初顯成效。”遂寧市中心醫(yī)院副院長吳涯昆指著電腦上的數(shù)據(jù)說，2024年，患者次均住院費(fèi)用較2020年下降12%，藥品費(fèi)用下降5%，醫(yī)療費(fèi)用增長得到有效控制。

事實上，在DRG付費(fèi)改革初期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著很大壓力?！白鳛獒t(yī)院，我們的核心使命是保障患者治療效果。在DRG付費(fèi)模式下，我們既要確保醫(yī)療質(zhì)量不打折扣，又要合理控制治療費(fèi)用，同時還要維持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展?！眳茄睦ケ硎?，要實現(xiàn)這個多維度的平衡確實充滿挑戰(zhàn)。

吳涯昆稱，市中心醫(yī)院是區(qū)域綜合性龍頭醫(yī)院，收治的疑難雜癥、重病患者相較于市內(nèi)其他醫(yī)院更多。而這類患者所需的醫(yī)療成本比普通患者高得多，因此在新的醫(yī)保支付方式下，面臨的虧損風(fēng)險更大。

通過“被動控費(fèi)”轉(zhuǎn)化為“主動提質(zhì)”，市中心醫(yī)院找到了破局之道。

吳涯昆介紹，具體從三個維度發(fā)力：一是實行分級診療，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，自身騰出更多的醫(yī)療資源救治疑難雜癥、重病患者，并通過醫(yī)聯(lián)體模式下派專家、骨干提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。二是優(yōu)化診療流程，采用標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，避免過度醫(yī)療，并大力推行日間手術(shù)和日間診療提升診療效率，減少治療費(fèi)用。三是提升精細(xì)化管理水平，實行區(qū)域檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，避免不必要的檢查；針對藥品、耗材采取從入院到臨床使用，再到使用后評價全流程監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)療成本。

“為確保DRG付費(fèi)改革在臨床終端落地見效，遂寧醫(yī)保部門還建立了‘2+3+2’激勵約束考核機(jī)制?！眳茄睦フf，其中，對CMI值（病例組合指數(shù)）考核，避免了老百姓所擔(dān)憂的醫(yī)院為控費(fèi)而推諉疑難雜癥、重癥病人，四級手術(shù)占比、重點學(xué)科建設(shè)加分指標(biāo)又激勵醫(yī)院不斷提升、創(chuàng)新專業(yè)技術(shù)。

DRG付費(fèi)就像一把尺子，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升效率和服務(wù)質(zhì)量。全市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI值由1.42上升為1.45，四級手術(shù)占比增長0.93%，學(xué)科建設(shè)水平顯著提高。

患者：花錢少了，醫(yī)療體驗更好了

“沒想到，一天就能出院，不僅節(jié)省住院費(fèi)用，還能享受和普通住院一樣的報銷待遇！”做完乳腺腫塊微創(chuàng)旋切手術(shù)的患者李蘭芳（化名）拿著結(jié)算單感慨道。

據(jù)李蘭芳的主治醫(yī)生遂寧市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科副主任楊磊介紹，該病例符合日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，通過規(guī)范化的臨床路徑管理，相較以往同類普通住院患者能節(jié)省10%左右的費(fèi)用。

楊磊坦言，自從實行DRG付費(fèi)后，有患者擔(dān)心因為控費(fèi)而影響治療效果。作為醫(yī)生，最初他也擔(dān)憂，“如果在診療過程中出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)會不會由醫(yī)生自己承擔(dān)，難道真要‘一手拿計算器，一手拿聽診器’？”

“醫(yī)保部門、醫(yī)院組織開展DRG付費(fèi)培訓(xùn)后，我們對這項改革有了更深入的認(rèn)識?！睏罾谡f，減少患者治療費(fèi)用不是一味控費(fèi)，醫(yī)生在保障治療效果的基礎(chǔ)上，使用集采藥品和低費(fèi)用耗材，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑進(jìn)行診療。而對于疑難重癥患者，醫(yī)保部門專門設(shè)立了“特病單議”機(jī)制，并將CMI值納入考核指標(biāo)，既能保障患者權(quán)益，又避免醫(yī)院因“一刀切”受損。

楊磊認(rèn)為，成功治愈每一位疑難重癥患者不僅能為醫(yī)生帶來職業(yè)成就感，更能轉(zhuǎn)化為精進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的內(nèi)生動力。在大家共同努力下，科室近年來實現(xiàn)了乳腺重建手術(shù)與甲狀腺腔鏡手術(shù)領(lǐng)域的雙重技術(shù)突破。

面對醫(yī)療技術(shù)快速迭代與患者需求持續(xù)升級的發(fā)展態(tài)勢，楊磊希望，醫(yī)保支付改革能夠進(jìn)一步完善精細(xì)化分組，同時加大對醫(yī)療創(chuàng)新技術(shù)的政策支持力度，為提升診療服務(wù)水平創(chuàng)造更有利的條件。

在患者獲得感顯著提升的同時，醫(yī)保支付政策的精細(xì)化設(shè)計也為醫(yī)療資源優(yōu)化和基金長效運(yùn)行提供了有力支撐。據(jù)統(tǒng)計，2024年，遂寧實現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金總支出增速放緩，住院費(fèi)用同比下降2.66%，清算支付率同比上升3.1%；同時，通過“中醫(yī)優(yōu)勢病種傾斜支付”等政策，推動中醫(yī)藥服務(wù)占比提升5%。

同年，全市79.9%的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)DRG付費(fèi)結(jié)余，醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余達(dá)7.64億元，參保人員市內(nèi)次均住院費(fèi)用同比降低4.43%，個人次均自付費(fèi)用同比降低4.44%。（王波、聶艷萍）

分享讓更多人看到